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Häufig gestellte Fragen
Wann kann man Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einlegen?
Du kannst innerhalb eines Monats nach der Zustellung des Bescheids Widerspruch einlegen. Zum Beispiel, wenn Dir die Entscheidung unangemessen vorkommt oder eine Höherstufung aus unbekannten Gründen abgelehnt wurde.
Die Chancen für einen erfolgreichen Widerspruch sind oft nicht schlecht. Entscheidend ist das Gutachten vom Medizinischen Dienst (bei gesetzlich Versicherten) oder Medicproof (bei privat Versicherten).
Kann man den Widerspruch allein einlegen oder lieber mit einem Anwalt?
Du kannst den Widerspruch entweder allein oder mit professioneller Unterstützung einlegen. Die Chancen auf Erfolg mit der Hilfe von erfahrenen Experten sind bei guter Ausgangslage sehr hoch. Ein Anwalt ist nicht zwingend erforderlich, kann aber gerade in schwierigen Fällen helfen.
Wie bereitet man den Widerspruch bei Ablehnung eines Pflegegrads vor?
Bereite den Widerspruch in jedem Fall gründlich vor. Prüfe das Gutachten vom Medizinischen Dienst (bei gesetzlich Versicherten) bzw. Medicproof (bei privat Versicherten):
- Stelle Dir folgende Fragen: Blieben schwerwiegende körperliche, kognitive oder geistige Einschränkungen im Gutachten unberücksichtigt?
- War der Pflegebedürftige bzw. waren Du selbst am Tag der Begutachtung außergewöhnlich fit?
- Hat sich der Pflegebedarf seit der Begutachtung stark verändert?
- Fordere alle Arztbriefe und Atteste an, die für die Pflegesituation eine Rolle spielen.
Auf Basis dieser Darstellung kannst Du eine ausführliche Begründung Deines Widerspruchs an die Pflegekasse richten und Dich mit diesen Argumenten auch auf eine eventuelle Zweitbegutachtung vorbereiten.
Kann man Widerspruch gegen das Gutachten vom MD (früher: MDK) einlegen?
Nein, zumindest aus formaler Sicht nicht. Denn die Entscheidung über Deinen Pflegegrad trifft letztlich die Pflegekasse, nicht der Medizinische Dienst oder Medicproof. Du kannst den Widerspruch deshalb nur gegen den Bescheid der Pflegekasse einlegen.
Das Gutachten vom Medizinischen Dienst oder Medicproof (bei privat Versicherten) ist aber in der Regel die Grundlage für die Entscheidung der Pflegekasse. Für die Begründung des Widerspruchs sollten Du deshalb das entsprechende Gutachten vom MD oder Medicproof anfordern. So kannst Du überprüfen, ob wesentliche Punkte falsch berücksichtigt wurden.
Wie lange dauert ein Widerspruch beim MD (früher: MDK)?
Den Widerspruch gegen einen Pflegegrad-Bescheid reichst Du bei der Pflegekasse ein, nicht beim Medizinischen Dienst. Die Pflegekasse hat nach Eingang Ihres Widerspruchs maximal drei Monate Zeit, darauf zu reagieren. In der Regel geht es aber deutlich schneller.
Wie lange hat die Pflegekasse Zeit, einen Widerspruch zu bearbeiten?
Die Pflegekasse hat maximal drei Monate Zeit für die Bearbeitung Ihres Widerspruchs. Wird diese Frist überschritten, kannst Du eine Untätigkeitsklage einreichen.
Wie geht es nach dem Widerspruch gegen Ablehnung eines Pflegegrads weiter?
Nachdem Du Deinen Widerspruch begründet und versendet hast, gibt es zwei Möglichkeiten:
- Die Pflegekasse prüft erneut das Pflegegutachten mit Deiner Widerspruchs-Begründung.
Sofern einzelne Module unberücksichtigt geblieben sind, Punkte falsch addiert und gewichtet wurden oder sich Streitpunkte auf Grund der neuen Informationen und Dokumente beheben lassen, wird die Pflegekasse Deinen Bescheid korrigieren.
- Wenn die Pflegekasse Deine Widerspruchsgründe anerkennt, aber nicht die Datengrundlage für eine Änderung des Bescheids hat, kannst Du ein Wiederholungsgutachten in die Wege leiten. Dazu vereinbart ein zweiter Gutachter vom Medizinischen Dienst oder von Medicproof einen Termin vor Ort mit Dir.
Sollte jedoch auch die zweite Begutachtung zum gleichen Ergebnis kommen, so können Du als Versicherter immer noch Klage vor dem Sozialgericht einreichen. Oder Du warten sechs Monate ab und stellen dann einen erneuten Antrag auf Pflegegrad.
Ist eine Rückstufung des Pflegegrads möglich, sodass man einen Pflegegrad verliert?
Eine Rückstufung ist möglich, wenn sich die Pflegesituation entscheidend verbessert. Entfällt der Pflegebedarf ganz, ist auch eine Aberkennung des Pflegegrads möglich. Dafür muss allerdings die Pflegekasse nachweisen, dass sich die Situation entsprechend verbessert hat.
Das heißt, ein Gutachter vom Medizinischen Dienst (bei gesetzlich Versicherten) oder Medicproof (bei privat Versicherten) muss ein entsprechendes Gutachten anfertigen. In jedem Fall hast Du das Recht auf eine Stellungnahme, bevor ein Pflegegrad reduziert oder aberkannt wird.
Pflegegrad abgelehnt - wann kann man ihn neu beantragen?
Wenn Du überzeugt bist, dass Dir ein Pflegegrad zusteht, lautet die Antwort: Du könntest sofort etwas unternehmen. Und zwar nicht den Pflegegrad neu beantragen, sondern Widerspruch gegen den Bescheid einlegen. Dafür hast Du einen Monat Zeit ab der Zustellung des Bescheids. Wenn die Frist bereits verstrichen ist, können Du nach 6 Monaten einen neuen Antrag auf Pflegegrad stellen.
Hinweis/Disclaimer:
An dieser Stelle möchten wir ausdrücklich darauf hinweisen, dass YouLife.Rocks diesen Artikel lediglich zu deiner Information veröffentlicht hat. Er stellt keine Rechtsberatung dar und erhebt keinen Anspruch auf Fehlerfreiheit und Vollständigkeit. Wir empfehlen für den Einzelfall, sich bei Bedarf rechtlich bei einer anerkannten fachkundigen Stelle bzw. Anwält*in beraten zu lassen.
Text und Idee: Nicole Weeber
Bilder: Foto von Emily Morter auf Unsplash
Erschienen auf YouLife.Rocks
